セミナー | 【ゆたかクリニック】兵庫県尼崎市の整形外科・リハビリテーション・リウマチ科・内科・脳神経外科

1型糖尿病は、自己免疫により、膵臓のランゲルハンス島でインスリンを分泌しているβ細胞が死滅する病気が多くを占めます。１型の場合、膵臓に作用する経口糖尿病薬が無効で、主にインスリン注射にて血糖値をコントロールする必要があります。

２型糖尿病は、インスリン分泌低下とインスリン感受性低下の二つを原因とする糖尿病で、一般的に「生活習慣が悪かったので糖尿病になった」と言う場合、この2型糖尿病を考えます。糖尿病は、血糖が少々高いだけでは症状がでないのですが、放置してしまう事で、将来、合併症に苦しむ事が、厄介なところです。

合併症には、急性合併症と、慢性合併症があります。
急性合併症には、ケトン性昏睡、非ケトン性高浸透圧性昏睡、乳酸アシドーシス、低血糖昏睡また、急性感染症などがあり、これらは、対症療法となります。

ゆたかクリニックでは、特に慢性合併症の予防を糖尿病コントロールを目標としています。慢性合併症は、日々の血糖コントロールで予防できるものと考えます。

糖尿病の合併症でまず考慮する必要があるのは、小細血管障害による、糖尿病性網膜症の加療、糖尿病性腎症、糖尿病性神経障害です。

●食事療法

• ◉バランスよく食べる

  糖尿病の食事療法では、毎日いろいろな食品を適正な量食べる事が大切です。エネルギー量が少なく、ビタミン・ミネラル・食物繊維が豊富な食品を積極的に食べましょう。

• ◉１日３食きちんと食べる

  エネルギー量によるカロリー計算しましょう。

  同じエネルギー量の食事でも、１食だけに集中して食べると血糖の上昇が大きくなります。３度の食事の内容が均等になるようにしましょう。

• ◉アルコール・甘い物は控えめに

  糖分を多く含む甘いお菓子などは、血糖の急激な上昇につながり、血糖コントロールを乱しやすくなるので、控えたほうがよいでしょう。

• ◉食物繊維をとる

  食物繊維は糖の吸収を遅らせ、血糖の上昇を緩やかにします。野菜、海草、豆類、いも類、こんにゃくをメニューに取り入れるようにしましょう。

●運動療法

• ①血糖を下げる効果
• ②体重を減らす効果
• ③心臓や肺の働きを強化する効果
• ④血圧を下げる効果
• ⑤足腰など下肢の筋力を強くして、老化を予防する効果
• ⑥血液の循環をよくする効果
• ⑦ストレス解消など気分転換の効果
• ⑧体力がついて動きが楽になるため、日常生活が快適になる効果

●薬物療法

• ①DPP−4阻害薬

  食後内服。膵臓に作用
  インスリン分泌を強める消化管ホルモンを分解する酵素を阻害してインスリンの働きを強める薬剤で、血糖値が高い時に、インスリン分泌を促し、血糖値を下げる薬です。低血糖になりにくい為、当院ではファーストチョイスとして使用しています。

• ②SGL２阻害薬

  尿細管に作用
  健康な人では、血中グルコースのほとんどが再吸収され、尿糖は排泄されません。SGL２阻害薬は、近位尿細管でのグルコース再吸収を減らし、尿への糖排泄を増やし体外に糖を排出することで、血糖値を下げます。

  これまでの糖尿病治療薬は膵臓に作用し、最終的にはインスリンを出すことで血糖コントロールを改善するものでした。SGLT2阻害薬の大きな違いは、尿細管に作用する治療薬で、腎臓の機能そのものへの負担もありません。インスリン分泌の有無を問わず、高血糖が改善されます。脱水、膀胱炎に注意する。

• ③スルホニルウレア

  食後内服。膵臓に作用
  膵臓のインスリンを合成するβ細胞に働き、インスリンの分泌を促進させ血糖値を下げる薬です。糖尿病内服治療薬の中では、最も多く使用されている薬です。血糖値が低くても効果を発揮するため、低血糖を起こすことがあります。

• ④食後過血糖改善薬（α−グルコシダーゼ阻害薬）

  食前に内服。腸管に作用
  グルコバイ（アカルボース）ベイスン（ボグリボース）セイブル（ミグリトール） 消化吸収を緩徐にすることで、血糖の上昇をおさえる薬剤。
  血糖値の食後のピークを減少させ、食事とともに摂取すると有効であるが食事以外の高血糖の治療には有効ではない。炎症性腸疾患の患者では禁忌。

• ⑤速攻型インスリン分泌促進薬（グリニド剤）：グルファスト

  食直前に内服。膵臓に作用
  スルホニル尿素薬と同じように、SU受容体に作用することでインスリン分泌を促す薬血糖降下作用はSU剤に比べると弱いが、服用から約30分後に効果が発現し、約60分後に効果が最大に達し、約4時間後に効果が消失する。

• ⑥ビグアナイド薬

  食後内服。肝臓に作用
  肝臓でブドウ糖が新しく作られるのを抑制し、インスリンの働きを良くする。また、腸からブドウ糖が吸収されるのを抑制します。食欲を抑える働きがあるので、食べ過ぎてしまう人が適応となります。

• ⑦チアゾリジン薬：アクトス

  インスリン抵抗性改善
  インスリンの抵抗性を悪化させる様々な因子の転写調節をする。
  体重が増加する傾向があり、心不全の既往がある患者には禁忌。
  男性膀胱癌のの患者には、原則使用を控える。

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潜在患者に診断・治療を提供するのと同時に、発病前の兆候を発見し積極的に予防していくことが重要です。特に女性は、閉経後にエストロゲンという 破骨細胞活性を抑制するホルモンの減少で、骨粗鬆症になる方が多くなります。

１.診断：骨密度測定

骨粗鬆症の診断には、骨密度を用います。当院では、手の骨をＸ線で撮影して写真から骨密度を測定するDXEA法を用いて診断致します。
※骨密度（こつみつど、BMD（Bone Mineral Density）とは、単位体積あたりの骨量のこと。65歳以上の高齢者に発症率が高いため、骨密度検査する事を御勧めします。

若年成人比較％（YAM＝Young Adult Mean）：若年齢の平均BMD値（基準値）を100％として、被験者と比べて％をだしたもの。骨粗鬆症診断基準に用いられます。

骨塩測定にて、YAM値が80％以下で、脆弱性骨折の既往があり、骨折の危険性が危惧される場合か、YAM値が、70％以下の脆弱性骨折を起こす可能性が高い患者様を骨粗鬆症と診断し加療いたします。

2.原因精査

正常な骨では、破骨細胞が古い骨が溶かし（骨吸収）、骨芽細胞が、新しい骨を形成しています。このバランスが良く、減った分を補給されている間は、骨量は減少しないので、正常なんですが、骨吸収（溶ける量）が、骨芽細胞（作る量）骨形成を上回ると、骨密度は低下します。

その他にも、喫煙者は非喫煙者に比して骨折のリスクは 1.26倍あるとされています。アルコールを多量に摂取すると腸管でのカルシウム吸収抑制と尿中への排泄促進作用により骨粗鬆症のリスクが高くなります。アルコール摂取の多い方、喫煙の多い方は、骨量測定値が正常値であっても、薬物療法を検討することが提唱されています。

糖尿病、リウマチ、副甲状腺機能亢進症、他（膠原病、腎臓病、呼吸器疾患等のステロイド使用）等も、骨粗鬆症のリスクが高くなります。

3.指導

• ◉食事

  骨密度を低下させない食事療法

  カルシウム、ビタミンD、ビタミンKなど、骨密度を増加させる栄養素を積極的に摂り、骨を丈夫にするのが骨粗鬆症の食事療法です。カルシウムとビタミンDを同時に摂ることで、腸管でのカルシウム吸収率がよくなります。
  また、タンパク質の摂取量が少ないと骨密度の低下を助長します。食事量が少なくなりがちな高齢者の方は注意しましょう。栄養やカロリーのバランスがよい食事を規則的に摂るのが、食事療法の基本となります。

  ※カルシウムを多く含む食品: 牛乳、乳製品、小魚、干しエビ、小松菜、チンゲン菜、大豆製品など

  ※骨粗しょう症や骨折予防のためカルシウムの摂取推奨量は、1日700～800㎎。

• ◉運動

  骨密度を低下させない運動療法

  

  運動不足は骨密度を低下させる要因です。骨にカルシウムを蓄えるためには、「体重をかける」ことが大事。踏み固めた丈夫な骨は、破骨細胞の攻撃でも溶けにくくなり、骨密度の減少を抑えます。日常生活のなかで階段の上り下りや散歩などを取り入れ、運動量を増やすだけでも効果があります。

  骨密度の低下防止にとくに有効な運動は、ウォーキング、ジョギング、エアロビクス、ヨガ、ゲートボールなどです。無理はせず、痛みが出る様な時は、控えめにしてください。

4.治療

治療は、内服薬、注射、点滴と言った薬物療法を行います。近年、新薬の発売が加速しており、治療が進んでいる分野と言えます。

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病態

関節リウマチは、免疫機能に異常が生じる膠原病の一種です。免疫とは、体外から侵入してきた細菌やウイルスなどの異物を認識し、排除するための仕組みで、私たちの体を守るとても大切な機能です。この免疫系が、自分自身の正常な細胞や組織に対して過剰に反応し、体の組織や成分を異物とみなして攻撃してしまう、自己免疫疾患と言う病気です。

骨の端にはクッションの役割を果たす軟骨があります。関節は、滑膜という膜に囲まれており、この滑膜から分泌される関節液によって、関節がスムーズに動いています。しかし、この免疫の仕組みが乱れると、滑膜に炎症を起こし、滑膜組織が異常に増え、活性化した白血球、生体内物質（TNF、IL-6、T細胞）等が、関節の軟骨や骨を侵食し、徐々に関節が破壊されていくと考えられています。

• ◉メトトレキサート（MTX：methotrexate　リウマトレックス®）

  関節破壊を抑止する薬としてほぼ第一選択として用いられ、世界的に今日の関節リウマチ治療の基幹薬となっています。滑膜組織や軟骨組織の破壊に関係するコラゲナーゼの産出や、細胞増殖を抑制します。副作用は、肝機能障害、口内炎や胃腸障害などです。稀な副作用として間質性肺炎や白血球や血小板が急減する骨髄抑制を認めることもあります。したがって、リウマトレックス服用中は定期的な受診と検査を欠かさないようにお願いします。

• ◉エンブレル ®(TNFα）／アクテムラ（IL-6）

  生物学的製剤（エンブレル）は、最先端のバイオテクノロジー技術によって生み出された医薬品で、関節リウマチに対しては2005年から国内での使用が開始されています。一般のリウマチ薬に比べて薬剤費が高価ですが、特に関節破壊抑制効果に優れていることが知られています。

  作用は、滑膜の炎症に関わる生体内物質TNFの働きを抑えます。完全ヒト化製剤のためリウマトレックスは内服しなくても使用できます。しかし、リウマトレックスを併用したほうが、エンブレル単独に比べ骨破壊の抑制が強いことが報告されています。また、他のTNF阻害薬に比べて、血中濃度が半減するまでの時間が約4日と生物学的製剤の中で最も短いため、副作用である、結核や悪性リンパ腫などの発症リスクが低い可能性が報告されています。副作用が発現した際にはもっとも対処しやすいということも言えます。

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認知症は、いったん正常に発達した知能が、後天的な脳の器質的障害により、不可逆的に低下した状態をいいます。単に老化に伴って物覚えが悪くなるといった誰にでも起きる現象は含まず、病的に能力が低下するもののみをさします。また統合失調症などによる判断力の低下は、認知症には含みません。また、頭部の外傷により知能が低下した場合などは高次脳機能障害と呼ばれ、厳密には認知症とは違います。

認知症は、「アルツハイマー病」、「脳血管障害による認知症」、「その他の認知症」に分けられ、それぞれ対処法も異なります。

認知症の約半数を占めるアルツハイマー病は、早めに発見・対処すれば、症状の進行を遅らせる事ができる場合があります。このアルツハイマー病についてお話しします。

脳は神経の塊で、無数の神経細胞が集まって出来ています。それぞれの神経細胞の軸索の先端が他の細胞（神経細胞の樹状突起や筋線維）と20nm程度の隙間（シナプス間隙）を空けて、シナプス接着分子によって細胞接着している状態で存在します。情報伝達は一方向に行われ、興奮がシナプスに達するとシナプス小胞が細胞膜に融合しシナプス間隙に神経伝達物質が放出されています。

脳内の神経伝達は、シナプス間の伝達がいかにスムーズに行われるかで決まります。神経伝達物質は、50種類以上が確認されていますが、その働きが比較的解っているのは20種といわれています。精神活動の面で重視されるのはγ-アミノ酪酸（GABA-ギャバ）、ドーパミン、ノルアドレナリン、セロトニン、アセチルコリンなどです。アルツハイマー型認知症では、脳内アセチルコリン作動性神経系の顕著な障害が認められています。

これは、アセチルコリン（Acetylcholine,ACh）という神経伝達物質が、神経の末端から放出され、神経刺激を伝えるのですが、神経末端で分泌されたアセチルコリンは、速やかに分解されなければ、神経興奮過剰となり、痙攣、唾液過多、瞳孔の収縮などの症状がみられます。そこで、アセチルコリンエステラーゼ (AChE) という酵素が、この神経伝達物質アセチルコリンを酢酸とコリンに分解し、働きを失わせます。このような神経伝達物質の放出と分解を繰り返す事で、複雑な脳の働きが生まれています。

ドネペジル塩酸塩（アリセプト）レミニール、イクセロンパッチ、リバスタッチパッチは、アセチルコリン（ACh）の加水分解酵素であるアセチルコリンエステラーゼ（AChE）を可逆的に阻害することにより、AChの分解を抑制し、作用部位（脳内）でのACh濃度を高め、コリン作動性神経の神経伝達を促進します。

レミニールには、アロステリック増強作用（神経伝達物質の分泌を促す効果）が追加されています。イクセロンパッチとリバスタッチパッチは、皮膚に貼るタイプの薬剤です。服薬を忘れてしまう方や、嚥下機能（飲み込み）が低下してしまった方にとってとても服薬しやすい形状です。

これとは、全く違う方向性の認知症治療薬が1種類あります。

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ボトックスはボツリヌス菌から抽出されるたんぱく質の一種です。神経伝達物質「アセチルコリン」の伝わりを弱める働きがあります。例えば、筋肉が緊張している部分にボトックスを注入すると、神経を通して送られる「筋肉を動かせ！」という命令が弱められ、筋肉がリラックスした状態になるのです。

また、筋肉の痙攣や緊張を抑える働きがあるため、脳卒中で、麻痺のある患者様の上肢、下肢の痙縮などの治療に用いられます。眉やひたいなどにできるしわを目立たなくする効果も期待できるため美容目的でも用いられる事がありますが、当院では美容目的の使用は行っていません。

脳卒中等で、麻痺のある患者様は、上肢の場合手を曲げる側の筋（屈筋が、伸ばす側の筋（伸筋）より強靭な為、丸まってしまう傾向にあります。（手は、ぐぅになります。）

下肢の場合でも、ふくらはぎ側の筋肉の方が強靭であるため、足が伸びてしまう（尖足）になってしまいます。ボトックス治療は、このような痙縮のある患者様に痙縮を緩和する目的で注射します。

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